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TECHNIQUES CHIRURGICALES AVANCEES
EN IMPLANTOLOGIE ORALE
PAR LE DOCTEUR PHILIPPE KHAYAT
(Compte rendu Dr L. Weiss-Pelletier)
1. Crêtes minces
Autogreffes sous anesthésie générale : pour les très grandes reconstructions (de moins en moins)
Autogreffes sous anesthésie locale : de plus en plus fréquentes
Régénération Osseuse Guidée : on peut utiliser e l’os autogène avec une membrane armée, mais les résultats sont souvent décevants. On peut additionner du BioOss à de l’os autogène afin de traiter des patients sans site donneur.
Attention aux expositions de membrane
Expansion
Implants de petit diamètre
1.1. Autogreffes d’apposition sous A.L. :
Biblio : C. Misch : comparison of intra-oral donor sites for onlay grafting prior to implant placement.
Il vaut mieux du ramus que du menton, car les suites opératoires sont meilleures. De plus, les incisions et les suites sont plus difficiles au menton, car le risque d’exposition du site donneur sont très importants. Il y a également un important risque de sensibilités.
Le prélèvement ramique :
Le ramus est la branche montante, mais le prélèvement est plus situé au niveau du corpus qui est la branche horizontale.
Le prélèvement se fait en vestibulaire des 6, 7 et 8.
On ne fait pas de grand cas avec du ramus (1 à 4 dents maximum).
Il ne faut pas oublier de décaler les incisions pour suturer à distance du site à traiter.
Au niveau du secteur antérieur, on évite dans la mesure du possible de faire un lambeau et on préfère operculiser.
Aujourd’hui, on dit qu’avec les autogreffes, il y a plus de résorption qu’avec un autre matériau non résorbable (type BioOss).
Théorie du Grunder : laisser les tissus cicatriser car on pourra le comprimer et le déplacer dans un deuxième temps.
Greffe en onlay : attendre 5 à 6 mois minimum avant de faire une prothèse.
Philippe Khayat utilise pour le prélèvement des disques diamantés de 6,5 ; 8 ou 10mm de diamètre (Komet, ref 806104361514) sur contre-angle et/ou sur pièce à main.
Attention, un disque de 8mm de diamètre a mandrin de 1,5mm de diamètre, donc le rayon utile est de 3,25mm.
On fait 2 incisions verticales avec le disque de 8mm, puis une incision horizontale avec un disque de 6,5mm, car l’accès est plus difficile, donc on décolle moins.
Sur la partie horizontale, on fait des pertuis que la scie reliera.
L’anesthésie et le décollement doivent être très postérieur, car il faut créer de la place pour éviter les contacts avec les tissus mous.
Incisions identiques à celles d’une sagesse : décharge en avant du trou mentonnier, incision distale oblique vers l’extérieur et vers le haut jusqu’à l’angle de la branche montante. Puis on prend un ciseau à os pour détacher le greffon.
Les principes de base d’une ostéotomie : il est nécessaire de sur-alèser un os dense , alors que pour un os moins dense, on ne passe qu’une seule fois. Il faut toujours faire un avant trou.
Le scanner est obligatoire pour visualiser le canal mandibulaire. La distance moyenne séparant la face médiale du canal à la face interne de la corticale :
- 4,4mm au niveau d’une première molaire
- 3,61mm au niveau d’une deuxième molaire
- 1,7mm au niveau d’une troisième molaire
Donc l’incision distale verticale doit être faite prudemment pour éviter le canal dentaire.
Les complications : il n’y en a quasiment pas au niveau du site receveur (sauf exposition). Par contre au niveau du site donneur, il y en a plusieurs :
- Hématome
- Infection du site de prélèvement
- Œdème
- Léger trismus
- Hémorragie
- Lésion du nerf alvéolaire inférieur ou lingual
- Facture mandibulaire
1.2. Allogreffes d’apposition :
Tête fémorale humaine. Le problème est que le greffon est fragile quand on le perce : il se fend au niveau de la vis. Cependant, il est retaillable facilement.
1.3. Implants de petit diamètre :
Alternative à la greffe.
Le risque est la fracture de l’implant (lui-même).
Les fractures d’implant correspondent à 80% des échecs.
Si on doit utiliser un implant étroit, il doit être conçu pour nous protéger du risque de fracture.
Philippe Khayat utilise le one piece (Zimmer Dental) en alliage de titane qui est très résistant.
Il faut qu’il soit monolithique (en une seule pièce) pour augmenter la résistance.
Il faut que la géométrie des spires soit calculée l’écart interspire est de 0,4mm, donc moins agressif. Mais on a une triple spire tout de même.
Selon P. Khayat, l’indication la plus fréquente est la prémolaire, en dehors des latérales.
2. Sinus : comblements
Technique : il faut 1mm au dessus du plancher sinusien, au maximum 13mm. Ceci permet de faire un volet dont la forme est ovalaire, éliptique, juste au dessus du niveau de la crête. Le diamètre vertical doit être de 6mm au minimum.
Attention à l’artère antrale, c’est assez gênant de la léser.
Pour délimiter le volet :
- Utiliser une fraise boule tungstène puis une fraise boule diamantée
- Mobiliser le volet
- Prendre une curette que l’on glisse sous le volet osseux pour l’enlever
- Décoller sans perforer avec une curette de paro modifiée (il faut 3 courbure) dont on poli la partie travaillante pour l’émousser.
- Utiliser une canule d’aspiration spéciale (STOMA) qui permet de venir aspirer sur la membrane
- Réaliser des sutures avec vicryl 4-0 résorption rapide
- Remettre le volet après avoir comblé le sinus ou mettre une membrane
Conférence de consensus de 1996 :
- La greffe de sinus doit être considérée comme une technique fiable et efficace
- Allogreffes et Xénogreffes sont viables
- En ce qui concerne les autogreffes, le taux de survie des implants est de 82 à 90%
- En ce qui concerne les xénogreffes, le taux de survie des implants est de 92% pour le BioOss seul et de 77% pour le mélange BioOss et os autogène. Pour l’os autogène seul, les résultats sont moins bons.
- L’os autogène aujourd’hui n’est plus le Gold Standard
Une étude de Lundgreen et coll en 2003 : isolation d’une espace entre les parois osseuses et la membrane sinusienne semble entraîner une formation osseuse spontanée.
Les complications :
- Infectieuses au niveau sinusal ne sont pas rares. Traitement par amoxicilline+métronidazole pendant 6jours.
- Manque de densité au niveau central de la greffe
3. La stabilité immédiate des implants
L’os est capable de supporter des forces très importantes qui sont largement supérieures à 150N/cm : selon une étude de P. Khayat pour une présentation orale à l’EAO de Varsovie en 2008. L’étude va jusqu’à 176N/cm et il ne note pas de différences significatives avec les forces entre 30 et 50N/cm (JOI de P. Khayat). |
