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Approche sélective de différentes situations cliniques en prothèse implanto-portée. Dr German GAllucci, le 14 juin 2007 SFPIOSE.
Compte-rendu rédigé par Caroline Fouque-Deruelle
PREMIÈRE PARTIE
L’édentement unitaire
Un édentement unitaire n’est pas forcément un cas simple.
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Faible |
Moyen |
élevé |
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Status médical |
Syst immun intact |
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Syst immun affaibli |
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Tabac |
Non fumeur |
<10 cigs/jr |
>10 cigs/jr |
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Demande esthétique du patient |
Faible |
Moyenne |
élevée |
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Biotype parodontal |
Parodonte plat, épais |
Moyen fin, festonné |
Fin et festonné |
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Ligne du sourire |
Basse |
Moyenne |
Haute |
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Forme des dents |
Rectangulaire |
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Triangulaire |
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Niveau osseux adjacent |
<5mm point de contact |
= 5 mm point de contact |
> 5 mm point de contact |
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Etat de santé parodontal |
Sain |
Compromis |
Compromis |
1 er cas : 12 fracturée avec des récessions adjacentes. Os alvéolaire intact. La fracture a été mise en évidence par une inspection intra-canalaire au microscope.
Comment gérer le site d’extraction ?
- Extraction –implantation immédiate
- Préservation de l’alvéole par comblement : attendre 4-5 mois avant de poser l’implant
- Extraction, attente cicatrisation de l’alvéole avant l’implantation.
Dans ce cas, après cicatrisation de l’alvéole, une greffe épithélio-conjonctive a été réalisée lors de la pose de l’implant.
Dans le sens vestibulo-palatin, il faut 1,5 mm d’os en vestibulaire. Il vaut mieux être trop palatin que vestibulaire.
Dans le sens corono-apical, l’implant doit être placé à 2 mm plus apical/JEC : idéal pour une bon profil d’émergence prothétique.
Proposition d’un protocole pour uniformiser les traitements dans les cas unitaires en fonction de la situation osseuse:
- 1 : Cas idéal : volume osseux suffisant, implant en position un peu plus palatine.
- 2 : l’épaisseur osseuse vestibulaire est < 1,5 mm. Implant + Bio oss + membrane Bio Gide, vis de couverture, sutures.
- 3 : Besoin d’une greffe osseuse autogène pré-implantaire.
Statistiquement sur 208 cas traités entre 1990 et 2005 : 52,4% sont dans le premier cas de figure. 39,9% dans le second, 7,7% dans le troisième. Dans plus de 80% des cas une seule intervention chirurgicale est nécessaire.
De combien de mm inter arcades a –ton besoin ?
Minimum 5 mm pour une réhabilitation vissée, 7 mm dans l’idéal. Si la distance inter arcade est inférieure à 7 mm, l’implant doit être posé en position plus palatine.
Combien de temps attendre pour réaliser la prothèse ? : environ 3 mois même si du bio oss a été associé à l’implant dans la mesure où il ne fait qu’épaissir la paroi vestibulaire et que la stabilité primaire obtenue est satisfaisante. Si tel n’est pas le cas, il est nécessaire d’attendre plus longtemps.
Cas clinique : 10 mm de profondeur de poche en vestibulaire d’une 11 chez une patiente présentant une ligne du sourire haute. La dent présente des microfissures apparues suite à un blanchiment interne de la dent.
Dans ce cas, une greffe osseuse avec prélèvement mentonnier préalable à la pose de l’implant a été nécessaire. L’implant a été posé à 4 mois après la greffe. La JEC de la dent adjacente était exposée. Le profil d’émergence a été déterminé sur les modèles d’étude. Un provisoire en composite a été réalisé. La décision de la position de la couronne a été prise en fonction de la ligne du sourire et non en fonction de la JEC de la dent adjacente.
Cas clinique : extraction orthodontique. Cette technique est possible sur 2-3 mm, au-delà la dent subie une vestibulo-version lors de la descente.
Le provisoire sur l’implant est laissé en place 15 minutes, le blanchiment gingival doit cesser, sinon il faut dévisser et reprendre le provisoire. Un gel de chlorhexidine est appliqué lors de chaque dévissage dans la jonction et sur chaque composant.
Idéalement, il faudrait avoir un modèle sans fausse gencive avec une empreinte faite au niveau des implants et choisir les piliers au laboratoire.
Au sujet des piliers, il ne semble pas y avoir un avantage flagrant à utiliser des piliers céramiques dans la mesure où il y a bien 1,5 mm d’épaisseur de gencive en vestibulaire.
Images des étapes de laboratoires.
On peut arriver grâce au travail de laboratoire à compenser une dissymétrie de diamètre entre la dent sur implant et la dent adjacente. De la poudre dorée est passée sur modèle sur la surface de la coiffe sur implant et de la coiffe de la dent voisine pour mettre en évidence l’état de surface. Plus l’aspect est clair et plus la surface est proche du flash de l’appareil photo. Il faut arriver à avoir la même réflexion de la lumière. (publication in press pour 2007, Galucci et coll.,).
Gestion des papilles.
L’existence et la forme de la papille autour de l’implant unitaire dépendent des dents adjacentes. Si la dent voisine présente une perte osseuse proximale, il sera plus difficile, voir impossible d’obtenir une belle papille.
La situation est encore plus délicate à gérer lorsqu’il s’agit de remplacer 2 dents contiguës surtout lorsqu’il s’agit d’une incisive latérale et d’une canine ou d’une incisive centrale et d’une incisive latérale.
Très souvent, la papille entre les 2 implants est plus apicale que la papille entre les dents adjacentes.
Le concept de platform swithing permet de créer une seconde marche pour avoir un niveau d’insertion coronaire. Mais avec ce système, on prend de l’espace à la prothèse, il faut donc enfouir les implants plus profondément ce qui revient à rallonger la distance avec le point de contact.
Une autre solution, en cours de recherche serait de gagner de l’insertion supra crestale par voie biologique.
Traitement de l’édentement partiel
L’un des problèmes rencontrés est la dissymétrie de l’édentement. Il est plus simple de traiter par exemple l’édentement des 4 incisives. Si en revanche on doit poser des implants en place de 11, 21 et 22. La 12 conditionne le travail de la 22. Il faut faire un wak-up diagnostic que l’on présente au patient.
Cas clinique: édentement de 14 à 23 avec perte de substance. La patiente a refusé la solution de reconstruction pré-implantaire par greffe osseuse avec prélévement extra-oral. Le wak-up a montré qu’avec une position et une taille idéales des dents, de la fausse gencive était nécessaire.
Si une greffe osseuse avait été réalisée, il n’y aurait pas eu besoin de fausse gencive mais en revanche la crête osseuse aurait été plate, le résultat esthétique n’était pas pour autant garanti.
Le wax-up est essayé en bouche, la limite de la fausse gencive ne doit pas être visible lors du sourire.
Cette solution a été retenue, les implants ont été placés à l’aide d’un guide avec une apposition de Bio oss et de membrane en vestibulaire.
SECONDE PARTIE
Cette seconde partie a été consacrée à l’étude de 2 cas complexes. (travail de groupe avec exposition de plusieurs solutions prothétiques.)
TROISIÈME PARTIE
Quand pouvons-nous mettre en charge les implants ? Dans quels cas pouvons-nous mettre en charge immédiatement nos implants ?
Il y a 3 phases où nous pouvons réduire le temps de traitement :
- Lors de la pose de l’implant
- Le délais de mise en charge
- Le délais avant réhabilitation prothétique finale.
Résultats de méta-analyse sur les % de succès implantaires dans le temps
- Dans le cas d’édentement unitaire :
-Mise en charge précoce, à 1 mois 1/2: 99% de succès à 3 ans.
- Implant + Bio oss + Bio gide, attente 3 mois (approche conventionnelle) : 98% sur 5 à 10 ans.
- quand une greffe précède l’implant, les études montrent en moyenne 98% de succès à 5 ans.
- Mise sous provisoire immédiat et attente de 3 mois avant la prothèse définitive : 100% de succès à 5 ans mais l’évidence n’est basée que sur une seule étude.
Buser et coll., 2005, montrent qu’il y a 2 fois plus de contact os-implant après 2 semaines.
L’avenir est dans l’amélioration des états de surface.
- Dans les cas d’édentements partiels :
- Si mise en charge précoce, à 1 mois 1/2 : peu d’études randomisées, 98,5% à 5 ans.
- Si pose des implants, attente 3 mois avant les provisoires puis prothèse définitive à 1 mois 1/2, (protocole conventionnel) : 96,1% à 5-10 ans.
- Si mise en place des implants, provisoires immédiats, attente 3 mois pour prothèse définitive : évidence scientifique faible, 91% de survie à 3 ans. Il y a une trop grande différence de taux de succès avec le protocole précédent pour avoir gagné 1 mois ½ : aucun intérêt !
- Si mise en charge immédiate, là encore peu de preuve. Il n’y a pas d’étude à 3 ou 5 ans.
- Dans les cas d’édentements complets :
- Approche conventionnelle : 96,5% à 5-10 ans, mais il est très difficile de contrôler la prothèse provisoire appliquée sur les implants.
- Mise en charge immédiate : stabilisation bilatérale par une connexion sur toute l’arcade. La prothèse définitive est réalisée à 4, 5 mois. Il y a beaucoup d’évidences scientifiques : 98,5% à 5 ans.
Dans ce cas, l’avantage de la mise en charge immédiate est énorme pour le patient.
- Greffe avant implant : 93,5% à 5 ans.
Dans une revue systématique sur la réhabilitation implantaire, 33 articles ont été étudiés (8500 implants). On observe que le taux de survie diminue au cours du temps. Il passe de 94% à 1 an à 81,8% à 5 ans.
Mais cette synthèse regroupe des études faites sur des implants à surface lisse et d’autres sur des implants à surfaces usinées, rugueuses, sur des sites greffés ou non.
Sur les implants usinés, le taux est stable, en revanche, sur les implants usinés placés dans des sites greffés le taux de survie passe de 82 à 58%.
Dans les études portant sur des implants à surface rugueuse, greffe ou pas les résultats sont stables dans le temps.
Différents types d’édentements complets : on peut évaluer 4 catégories bidimentionnelles :
I : Le volume osseux permet de poser des implants au maxillaire comme à la mandibule.
II : Un secteur postérieur maxillaire ou inférieur ne peu plus recevoir d’implants.
III : Seuls les secteurs antérieurs peuvent recevoir des implants : 50% des patients.
IV : Plus assez de volume osseux pour implanter.
Les patients appartenant aux catégories I et II sont des candidats idéaux pour de la prothèse fixée, 20% au maxillaire et 50% à la mandibule.
Bien entendu, on peut avoir recours à des greffes pour changer de catégorie.
Le wax-up diagnostic est indispensable. Il doit être essayé en bouche. Il doit permettre d’évaluer la place des implants, la longueur de la lèvre, le support facial de la lèvre, la ligne du sourire. La longueur de l’incisive centrale doit être cohérente ainsi que la relation intermaxillaire. Si toutes ces conditions sont remplies, la situation est idéale pour de la prothèse fixée.
Si par contre on a besoin de fausse gencive d’autres solutions doivent être envisagées : greffe osseuse pré-implantaire ; fausse gencive ; overdenture.
Six implants au maxillaire : minimum pour un bridge complet fixé. Lorsqu’on pose 8 implants, on peut faire une segmentation en 4 bridges. Huit jauges de parallélisme sont utilisées même si les implants sont posés à l’aide d’un guide chirurgical.
Les solutions avec plus de 8 implants sont à l’heure actuelle abandonnées.
A la mandibule 4 implants sont nécessaires pour de la prothèse fixée.
Protocole prothétique de mise en charge immédiate au maxillaire pour une réhabilitation complète fixée provisoire.
Un guide chirurgical est réalisé à partir du wax-up diagnostic avec une partie palatine qui relie les secteurs I et II. Seule la face vestibulaire du guide est conservée. Des cylindres provisoires sont mis sur les implants. Les points de suture sont isolés par des digues. Le provisoire est un duplicata du wax-up diagnostic. Le palais est l’élément qui permet le repositionnement. De la résine fait le lien entre les piliers et le provisoire. On coupe enfin la partie palatine. Le provisoire est vissé. Ici il n’y a pas de renforts métalliques des bridges. 97,1% de survie à 36 mois.
Evolution des tissus mous chez le patient édénté après mise en place de la prothèse provisoire.
Au départ il n’y a pas de papille. Les tissus sont « gonflés » par la vestibulo-position volontaire du lambeau. On obtient une cicatrisation de seconde intention. Certaines études pensent que l’on peut créer des papilles, il s’agit plutôt d’un remodelage dans l’épaisseur de la muqueuse qu’on peut obtenir environ au bout de 4 mois.
A la mandibule :
Si possible pas d’implants en place des incisives. Aucun implant n’est compatible avec le profil d’émergence des incisives. L’idéal est de placer les implants au niveau des canines.
Conclusion
Il est important de bien orienter notre patient vers une solution fixe ou une solution amovible.
L’une des clés du succès est le parallélisme entre les implants.
Les provisoires sont sans renfort métallique.
Pendant la phase de cicatrisation, un provisoire en une seule pièce est vissé. Le bridge fixé définitif ne doit pas être obligatoirement en une seule pièce, il peut être segmenté.
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